Wmo - Declaratie na einde ondersteuning bij indicatiewijziging met terugwerkende kracht (R65016)

Behoort tot Normenkader ValueCare

Gemeenten

1. Rechtmatigheidsverantwoording - WMO

Samenvatting

Declaraties voor Wmo moeten betrekking hebben op het juiste Wmo-product en moeten binnen de contractperiode vallen. De controle signaleert ontvangen Wmo-303 berichten (declaraties/factuur) die buiten de contractperiode vallen van het betreffende product en waarbij de indicatie na het einde van de contractperiode met terugwerkende kracht is aangepast. De declaraties worden ongeldig doordat de indicatiedatum met terugwerkende kracht wordt aangepast. De gemeente kan dit op verschillende manieren oplossen.

Risico

Er vinden betalingen plaats voor (verkeerde) zorg die niet langer geleverd wordt.

Regelgeving / beleid

2020

Bij gebruik van de inspanningsgerichte uitvoeringsvariant of de outputgerichte uitvoeringsvariant draagt het college ten aanzien van de financieringswijzen en administratieve processen en de wijze van gegevensuitwisseling, bedoeld in artikel 2.6.7a, eerste lid, onderdelen a en b, van de wet zorg voor de toepassing van de iWmo. Toepassing van de iWmo houdt in ieder geval in dat er overeenkomstig de iWmo elektronisch berichtenverkeer is tussen gemeenten en de in het eerste lid bedoelde aanbieders bij het toewijzen, factureren en declareren, en leveren van producten, diensten of resultaten. 2020: Uitvoeringsregeling Wmo 2015 art 3j, lid 2 en 3 Indien de iWmo worden gewijzigd, wordt de wijziging van kracht vanaf het moment waarop deze openbaar is gemaakt door het Zorginstituut. 2020: Uitvoeringsregeling Wmo 2015 art 3k Retourinformatie declaratie of factuur De gemeente beantwoordt een declaratie- of factuurbericht binnen 20 werkdagen na ontvangst met een retourbericht. Retourinformatie declaratie In het retourbestand wordt aangegeven welke prestaties zijn afgewezen en welke prestaties deels zijn toegekend, dat wil zeggen dat het toegekende bedrag lager is dan het ingediende bedrag. Bovendien wordt het totaalbedrag dat toegekend wordt op basis van de toegekende prestaties meegegeven. De afgewezen prestaties kunnen door de aanbieder in een nieuw declaratiebestand gecorrigeerd worden aangeleverd. Retourinformatie factuur In het retourbestand wordt aangegeven welke prestaties zijn afgewezen. De afgewezen prestaties worden door de aanbieder beoordeeld. Indien de aanbieder het eens is met de (reden van) afwijzing, zal de aanbieder de afgewezen prestatie crediteren om de vordering voor deze prestatie bij de gemeente op te heffen. Indien nodig wordt vervolgens de gecorrigeerde debet prestatie in een nieuw factuurbestand aangeleverd. 2020: Zorginstituut Nederland - Procesbeschrijving iWmo 2.4, p.23 hoofdstuk 5.4 Codelijst: WJ001 Einddatum prestatie ligt niet tussen de ingangsdatum en einddatum Bijbehorende retourcode: 9308 2020: Zorginstituut Nederland - Codelijsten iWmo 2.4.1, regel 443

2021

Bij gebruik van de inspanningsgerichte uitvoeringsvariant of de outputgerichte uitvoeringsvariant draagt het college ten aanzien van de financieringswijzen en administratieve processen en de wijze van gegevensuitwisseling, bedoeld in artikel 2.6.7a, eerste lid, onderdelen a en b, van de wet zorg voor de toepassing van de iWmo. Toepassing van de iWmo houdt in ieder geval in dat er overeenkomstig de iWmo elektronisch berichtenverkeer is tussen gemeenten en de in het eerste lid bedoelde aanbieders bij het toewijzen, factureren en declareren, en leveren van producten, diensten of resultaten. 2021: Uitvoeringsregeling Wmo 2015 art 3j, lid 2 en 3 Indien de iWmo worden gewijzigd, wordt de wijziging van kracht vanaf het moment waarop deze openbaar is gemaakt door het Zorginstituut. 2021: Uitvoeringsregeling Wmo 2015 art 3k Retourinformatie declaratie De gemeente beantwoordt een declaratiebericht binnen 10 werkdagen na ontvangst met een declaratie-antwoordbericht. Retourinformatie declaratie In het declaratie-antwoordbericht wordt aangegeven welke prestaties zijn afgewezen. Het totaalbedrag dat toegekend wordt, wordt berekend op basis van de toegekende prestaties. De afgewezen prestaties kunnen door de aanbieder in een nieuw declaratiebericht gecorrigeerd worden aangeleverd. 2021: Zorginstituut Nederland - Procesbeschrijving iWmo 3.0, p.16 hoofdstuk 5.4 Codelijst: WJ001 Einddatum prestatie ligt niet tussen de ingangsdatum en einddatum Bijbehorende retourcode: 9308 2021: Zorginstituut Nederland - Codelijsten iWmo 3.0, regel 398

Interpretaties

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Wmo - Declaratie na einde ondersteuning bij indicatiewijziging met terugwerkende kracht (R65016)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle declaraties Wmo
2) De declaratie valt buiten de looptijd van de beschikking
3) Waarbij de indicatie na het einde van de contractperiode met terugwerkende kracht is aangepast

Logica: 1 en 2 en 3

Berekening financiële impact

De financiële impact is gelijk aan het bedrag van de factuur of declaratie die wordt gesignaleerd.